....................................................................................................................................................................
meno (názov) a adresa (sídlo) žiadateľa

V ................................... dňa ..................

Obecný úrad
Bzenov 38
082 42 Bzenov
                   							 
Žiadosť o  povolenie na odber  podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby – studne, pre  osobnú potrebu a potreby jednotlivých domácnosti, v zmysle  § 26 a § 21 zák. č. 364/2004 Z.z. o vodách.
Žiadateľ: .....................................................................................................................................................

Bydlisko : .....................................................................................   č. tel.: ................................................

Žiadam o povolenie na odber podzemných vôd a zriadenie vodnej stavby (vodný zdroj – studňa) v zmysle  § 26 a § 21 zák. č. 364/2004 Z.z. o vodách, súvisiace so stavbou rodinného domu, chaty, záhrady.
parc. č. .........................				katastrálne územie :  ....................................

vodný zdroj – studňa :  * kopaná, vŕtaná	 (nehodiace sa preškrtnite)
predpokladaná hĺbka    ............  m			priemer studne :  ...................mm

Účastníci konania : (susedné nehnuteľnosti)
Meno a priezvisko	     Adresa				č. parc.                 KÚ
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................						

............................................
        podpis žiadateľa                                                             
Prílohy:
•	Vyjadrenie k zámeru stavby v zmysle §28 zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách
•	l x kópia listu vlastníctva - nie starší ako 3 mesiace
•	1 x kópia katastrálneho územia - nie staršia ako 3 mesiace  
•	1x situačný snímok pozemku, na ktorom  vodná stavba buduje, s uvedením vzdialenosti od hranice všetkých  susedov a od  možného miesta znečistenia, napr.  žumpy, ......
•	preukázateľný I. horizont dokladovať geologickým dozorom, geologické oprávnenie 
•	 vodnú stavbu môže realizovať len dodávateľ, ktorý má povolenie Banského úradu, osvedčenie   o odbornej spôsobilosti  (budovanie vodných zdrojov ), predložiť v deň   kolaudačného konania
•	správny poplatok 16,50 € v zmysle zák. č. 145/1995 Z. z.	

F-OcÚ 1/2011